Интегрирани здравно-социална услуга в домашна среда - Община Аксаково

Информация за попълване на формуляра

Преди попълване се уверете че използвате устройство съвместимо със системата:

Моля, идентифицирайте се пред системата за да подадете заявление! Можете да направите това с помощта на бутона "Вход в системата" от горното меню.

З А Я В Л Е Н И Е
за предоставяне на почасови мобилни интегрирани здравно-социални услуги по проект
„Грижа в дома в община Аксаково“

Данни за кандидата: *

ЕГН: *

Л.К.№: *

Издадена на: *

Издадена от: *

Настоящ адрес:

Град/село: *

Ж.к.:

Улица:

№:

Блок:

Вход:

Етаж:

Ап.:

Телефон: *

Експертно решение на ТЕЛК/ДЕЛК/НЕЛК

№: *

Дата: *

Срок до: *

Вид и степен трайно намалена работоспособност/увреждане : *

Данни на личният лекар :*

Близки за контакт:*

Попълва се само ако не се подава лично

Упълномощено лице / Заявител :

Данни на законния представител на кандидата за връзка с екипа: *

ЕГН: *

Л.К.№: *

Издадена на: *

Издадена от: *

Настоящ адрес:

Град/село: *

Ж.к.:

Улица:

№:

Блок:

Вход:

Етаж:

Ап.:

Телефон: *

І. Заявявам, че в следствие на настъпило увреждане и/или тежко заболяване, желая да ползвам следните почасови интегрирани здравно-социални услуги в домашна среда по горепосочения проект: *

Социална услуга

Здравна услуга предоставена от: Медицинска сестра

Здравна услуга предоставена от: Рехабилитатор

Здравна услуга предоставена от: Псохолог

IІ.Декларирам, че попадам в следната/те целева група/и:

възрастни хора в невъзможност за самообслужване

хора с увреждания

ІIІ. Декларирам, че:

1. Съм съгласен/съгласна да допусна в дома си хора, с които не съм в родствени отношения, за да ми oказват помощ при организиране на дейности и занимания.

2. Декларирам, че към датата на кандидатстване

получавам

не получавам

същите услуги в рамките на други операции по Оперативна програма „Развитие на човешките ресурси” и/или по други схеми/програми/мерки с национални или международни източници на финансиране:

3. При промяна на обстоятелствата, посочени по-горе, се задължавам в 3-дневен срок да уведомя ОСП „ДСП“-Аксаково.

4. Аз, долуподписания/ата, съм информиран/а, че:

- Предоставените от мен лични данни в настоящето заявление ще бъдат обработвани за целите на отчитане изпълнението на проект № BG05SFPR002-2.001-148-С01 „Грижа в дома в община Аксаково“ по Програма „Развитие на човешките ресурси“ 2021-2027

- Администраторът на предоставените от мен лични данни е Министерството на труда и социалната политика

- Предоставените от мен лични данни се събират и съхраняват от Община Аксаково чрез ОСП „ДСП“- Аксаково по сключения с Управляващия орган (УО) на Програма „Развитие на човешките ресурси“ административен договор и в Информационната система за управление и наблюдение

- Предоставянето на почасови мобилни интегрирани здравно-социални услуги е безплатно.

- Предоставянето на почасови мобилни интегрирани здравно-социални услуги се осъществява от домашни помощници, медицинска сестра, рехабилитатор, психолог и др.Честотата на неговите посещения ще се определи на база извършена оценка на индивидуалните ми потребности. Точният брой посещения, ще ми бъде съобщен при първото посещение и при необходимост може да бъде променян

- Трябва да предоставя на домашния помощник и на специалиста по здравни грижи данни за контакт с моя личен лекар и с моите близки.

- Всеки системен отказ от дейност /до три пъти за периода на предоставяне на услугите/, причинена вреда или проява на агресия или дискриминация срещу специалистите предоставящи услугата е основание за изключването ми от услугата.

- С подписа си приемам условията за предоставяне на почасови мобилни интегрирани здравно-социални услуги за периода на проекта в община Аксаково.

Дата: 03.05.2024 г.

Необходими документи
1. Документ за самоличност * (копие и лична карта за сверяване); за дете – удостоверение за раждане (копие); Списък с прикачени файлове:
2. Документ за самоличност на законният представител-родител, настойник, попечител * (копие); Списък с прикачени файлове:
3. Експертно решение на ДЕЛК/ТЕЛК/НЕЛК/ЛКК * (копие); Списък с прикачени файлове:
4. Актуални медицински документи - епикризи и други * (копие), с които се удостоверява здравословното състояние на лицето Списък с прикачени файлове:
5. Документ, определящ конкретното лице за настойник или попечител на кандидата за услугата копие Списък с прикачени файлове:
6. Пълномощно (свободен текст) на лицето, което подава заявлението от името на кандидата (когато не се подава лично); Списък с прикачени файлове:

Заявлението и приложените към него документи ще трябва да бъдат подписани, с помощта на "Квалифициран електронен подпис" (КЕП), на следващата стъпка от процеса (преди да бъде изпратено към администрацията).

Общината се задължава да не разпространява предоставените лични данни и да ги използва само за целите на настоящото заявление, съгласно чл.19 и чл. 20 от ЗЗЛД

Допълнителни документи към прикачения файл