Моля, идентифицирайте се пред системата за да подадете заявление! Можете да направите това с помощта на бутона "Вход в системата" от горното меню.

Преди да започнете попълването на формата и прикачането на документи уверете се, че устройството от което работите е подходящо за тази система. Списък с поддържаните и допустими устройста може да намерите на адрес:
Какви устройства и операционни системи се поддържат от системата? (link)

Предоставяне на грижа в домашна среда
От: *
ЕГН: *
Лична карта №: *
Издадена от: *
Издадена на: *
Постоянен адрес:*
Настоящ адрес (копие на "Постоянен адрес", ако съвпада):*
Телефон за връзка: *
Електронна поща: *
Данно за настойник/попечител:
ЕГН:
Лична карта №:
Издадена от:
Издадена на:
Постоянен адрес:
Настоящ адрес (копие на "Постоянен адрес", ако съвпада):
Телефон за връзка:
Електронна поща:
Желая да ползвам следните социални услуги::*
Дата: 04.08.2021 г.

Заявлението и приложените към него документи ще трябва да бъдат подписани, с помощта на "Квалифициран електронен подпис" (КЕП), на следващата стъпка от процеса (преди да бъде изпратено към администрацията).

Общината се задължава да не разпространява предоставените лични данни и да ги използва само за целите на настоящото заявление, съгласно чл.19 и чл. 20 от ЗЗЛД