Личен асистент - Община Аксаково | Електронни административни услуги

Информация за попълване на формуляра

Преди попълване се уверете че използвате устройство съвместимо със системата:

Моля, идентифицирайте се пред системата за да подадете заявление! Можете да направите това с помощта на бутона "Вход в системата" от горното меню.

ДО
КМЕТА НА ОБЩИНА АКСАКОВО

З А Я В Л Е Н И Е - Д Е К Л А Р А Ц И Я
за ползване на социалната услуга „Личен асистент” „Социален асистент”

От: *

ЕГН: *

Телефон: *

Електронна поща: *

Данни на кандидата:

ЕГН:

Телефон:

GSM:

Заявявам, че вследствие на установено увреждане, което удостоверявам с копие от ЕР на ТЕЛК/ДЕЛК/НЕЛК, се нуждая от помощ при обслужването си за извършване на ежедневни дейности и организиране на свободното ми време. По тази причина желая да ползвам услугата „Личен асистент”.

Декларирам, че:

1. Посочените в заявлението обстоятелства отговарят на фактическата обстановка.

2. Съм съгласен/на да допусна в дома си хора, с които не съм в родствени отношения, за да ми оказват подкрепа в извършването на определени ежедневни дейности по начин, който предварително сме уговорили. Съгласна съм детето ми да получава тази услуга

3. При промяна на условията, посочени по-горе, се задължавам в едномесечен срок да уведомя Екипа за управление и изпълнение на Проект “Ние сме и ще бъдем Активни”

Предпочитанията ми са за следния Личен асистент, в случай, че бъда одобрен::

Дата: 19.04.2024 г.

Необходими документи

Заявлението и приложените към него документи ще трябва да бъдат подписани, с помощта на "Квалифициран електронен подпис" (КЕП), на следващата стъпка от процеса (преди да бъде изпратено към администрацията).

Общината се задължава да не разпространява предоставените лични данни и да ги използва само за целите на настоящото заявление, съгласно чл.19 и чл. 20 от ЗЗЛД

Допълнителни документи към прикачения файл