Кризисен център за лица пострадали от домашно насилие - Община Аксаково

Информация за попълване на формуляра

Преди попълване се уверете че използвате устройство съвместимо със системата:

Моля, идентифицирайте се пред системата за да подадете заявление! Можете да направите това с помощта на бутона "Вход в системата" от горното меню.

ДО
КМЕТА НА ОБЩИНА АКСАКОВО

З А Я В Л Е Н И Е

за ползване на социални услуги, предоставяни от Община Аксаково

Данни за кандидата: *

Настоящ адрес:

гр. (с.): *

ж.к.:

ул.: *

№: *

бл.:

вх.:

ет.:

ап.:

ЕГН: *

Л.К. / Л.П. серия:

№: *

Издаден/а на: *

От: *

Телефон/и: *

Експертно решение на ТЕЛК/ДЕЛК/НЕЛК №:

Дата:

Срок до:

Вид и степен трайно намалена работоспособност/увреждане:

Данни на личният лекар:

Упълномощено лице:

Данни на законния представител на кандидата за връзка с екипа:

Настоящ адрес:

гр. (с.):

ж.к.:

ул.:

№:

бл.:

вх.:

ет.:

ап.:

ЕГН:

Л.К. / Л.П. серия:

№:

Издаден/а на:

От:

Телефон/и:

Заявявам, че в следствие на невъзможност от самообслужване, увреждания/тежко заболяване, което удостоверявам с копие от медицински документи,се нуждая от помощ за извършване на ежедневните си дейности и организиране на свободното си време.

Дата: 21.08.2025 г.

Необходими документи

Заявлението и приложените към него документи ще трябва да бъдат подписани, с помощта на "Квалифициран електронен подпис" (КЕП), на следващата стъпка от процеса (преди да бъде изпратено към администрацията).

Общината се задължава да не разпространява предоставените лични данни и да ги използва само за целите на настоящото заявление, съгласно чл.19 и чл. 20 от ЗЗЛД

Допълнителни документи към прикачения файл