Домашен социален патронаж за гр. Аксаково - Община Аксаково

Информация за попълване на формуляра

Преди попълване се уверете че използвате устройство съвместимо със системата:

Моля, идентифицирайте се пред системата за да подадете заявление! Можете да направите това с помощта на бутона "Вход в системата" от горното меню.

ДО
КМЕТА НА ОБЩИНА АКСАКОВО

З А Я В Л Е Н И Е - Д Е К Л А Р А Ц И Я
за ползване на социални услуги от ОСП „Домашен социален патронаж”

От: *

ЕГН: *

Телефон: *

Електронна поща: *

Уважаема госпожо директор,

Моля да ми разрешите да ползвам социалните услуги, предлагани от ОСП“Домашен социален патронаж“:

Храна:

Супа

Основно ястие

Десерт

1/2 хляб

Отбележете желаните ястия

Декларирам:

1. Семейството му/ѝ се състои от:

Съпруг (а):

ЕГН:

Телефон:

GSM:

2. Лице за контакт при нужда:

ЕГН:

Телефон:

GSM:

3. Доходите му/ѝ са от:

Пенсия (лв): *

Наеми (лв): *

Рента (лв): *

Спестявания (лв): *

Дивиденти и доходи от дялови участия (лв): *

Други (лв): *

4. Определен му/ѝ е

Процент инвалидност: *

Съгласно протокол на ТЕЛК(НЕЛК): *

5. Информиран/а съм, че за включването му/ѝ в услугата е необходимо да бъде извършена социална анкета от служител на Домашен социален патронаж

6. Информиран/а съм, че социалната анкета ще се проведе в дома мии съм съгласен/на с това.

7. Информиран/а съм, че ще заплащам потребителска такса за ползваната социална услуга.

Дата: 24.04.2024 г.

Необходими документи

Заявлението и приложените към него документи ще трябва да бъдат подписани, с помощта на "Квалифициран електронен подпис" (КЕП), на следващата стъпка от процеса (преди да бъде изпратено към администрацията).

Общината се задължава да не разпространява предоставените лични данни и да ги използва само за целите на настоящото заявление, съгласно чл.19 и чл. 20 от ЗЗЛД

Допълнителни документи към прикачения файл