Информация за попълване на формуляра

Преди попълване се уверете че използвате устройство съвместимо със системата:

Поддържани устройства
Моля, идентифицирайте се пред системата за да подадете заявление! Можете да направите това с помощта на бутона "Вход в системата" от горното меню.
ДО
КМЕТА НА ОБЩИНА АКСАКОВО
З А Я В Л Е Н И Е - Д Е К Л А Р А Ц И Я
От: *
ЕГН: *
Телефон: *
Електронна поща: *
За: *
ЕГН: *
Желая да се храня в безплатната обществена трапезария за периода от: *
до: *
Запознат/а съм с условията за предоставяне на социалната услуга и ДЕКЛАРИРАМ:
Семейно положение:
Съпруг /а/:
ЕГН:
Социална група на съпруг/а/ / пенсионер, работещ, учащ/ :
Здравословно състояние на съпруг/а/:
Номер на решение от ТЕЛК/НЕЛК/:
Пол:
Здравословно състояние на съпруг/а/:
Възраст:
/Попълва се, само ако попадате в тези групи/
Принадлежност към групи в неравностойно положение:
Съжителствам със следните лица:
Име:
Родствена или друга връзка с декларатора:
Доходите на мен, семейството и съжителстващите с мен лица през предходния месец са общо (лв):: *
в това число от:
През последния месец съм получил/а/ обезщетения и помощи на основание::
Декларирам, че:
1.За периода от:
До:
Няма да бъда включван(а) в други програми с предоставяне на храна и няма да ползвам подобен тип услуги на друго основание.
2.Давам доброволно съгласието си личните ми данни да се ползват и обработват при включването ми в проекта.
3.При промяна на обстоятелствата и условията, при които ползвам услугата, се задължавам в 3-дневен срок да уведомя доставчика.

Дата: 21.11.2024 г.

Необходими документи

Заявлението и приложените към него документи ще трябва да бъдат подписани, с помощта на "Квалифициран електронен подпис" (КЕП), на следващата стъпка от процеса (преди да бъде изпратено към администрацията).

Общината се задължава да не разпространява предоставените лични данни и да ги използва само за целите на настоящото заявление, съгласно чл.19 и чл. 20 от ЗЗЛД
Допълнителни документи към прикачения файл
Акстър е-Услуги
Разработено от Софтуерна група "Акстър"