Информация за попълване на формуляра

Преди попълване се уверете че използвате устройство съвместимо със системата:

Поддържани устройства
Моля, идентифицирайте се пред системата за да подадете заявление! Можете да направите това с помощта на бутона "Вход в системата" от горното меню.
ДО
КМЕТА НА ОБЩИНА АКСАКОВО
З А Я В Л Е Н И Е
за ползване на социална услуга „Домашен помощник“
От: *
ЕГН: *
Телефон: *
Електронна поща: *
Данни за кандидата:
ЕГН: *
Данни на личният лекар (име, фамилия, телефон и адрес):*
І. Заявявам, че в следствие на невъзможност от самообслужване, увреждания/тежко заболяване, което удостоверявам с копие от медицински документи,се нуждая от помощ за извършване на ежедневните си дейности и организиране на свободното си време.
По тази причина желая да ползвам следните социални услуги:
1. Социални услуги за лична помощ, в това число и дейности с медико-социална насоченост
2. Социални услуги и дейности за социална подкрепа и социално включване:
3.Социални услуги и комунално-битови дейности:
ІІ. Декларирам, че:
1. Съм съгласен/съгласна да допусна в дома си хора, с които не съм в родствени отношения, за да ми оказват подкрепа в извършването на определени ежедневни дейности по начин, който предварително ще уговорим.
2. При промяна на условията, посочени по-горе, се задължавам в едномесечен срок да уведомя администрацията.
3. Към момента на кандидатстването: *
В случай, че бъда включен/на като потребител на услугата по проекта, предпочитанията ми са за следния домашен помощник или личен асистент,:

Дата: 20.04.2024 г.

Необходими документи

Заявлението и приложените към него документи ще трябва да бъдат подписани, с помощта на "Квалифициран електронен подпис" (КЕП), на следващата стъпка от процеса (преди да бъде изпратено към администрацията).

Общината се задължава да не разпространява предоставените лични данни и да ги използва само за целите на настоящото заявление, съгласно чл.19 и чл. 20 от ЗЗЛД
Допълнителни документи към прикачения файл
Акстър е-Услуги
Разработено от Софтуерна група "Акстър"