Преди да започнете попълването на формата и прикачането на документи уверете се, че устройството от което работите е подходящо за тази система. Списък с поддържаните и допустими устройста може да намерите на адрес:
Какви устройства и операционни системи се поддържат от системата? (link)

Моля, идентифицирайте се пред системата за да подадете заявление! Можете да направите това с помощта на бутона "Вход в системата" от горното меню.
Вход в системата
ДО
КМЕТА НА ОБЩИНА АКСАКОВО
З А Я В Л Е Н И Е - Д Е К Л А Р А Ц И Я
за ползване на социални услуги от ОСП „Домашен социален патронаж”
От: *
ЕГН: *
Телефон: *
Електронна поща: *
Уважаема госпожо директор,
Моля да ми разрешите да ползвам социалните услуги, предлагани от ОСП“Домашен социален патронаж“
Храна в Понеделник, Сряда и Петък:
Отбележете желаните ястия
Декларирам:
1. Семейството му/й се състои от:
Съпруг (а):
ЕГН:
2. Лице за контакт при нужда:
ЕГН:
Телефон:
GSM:
3. Доходите му/й са от:
Пенсия (лв): *
Наеми (лв): *
Рента (лв): *
Спестявания (лв): *
Дивиденти и доходи от дялови участия (лв): *
Други (лв): *
4. Определен му/й е
Процент инвалидност: *
Съгласно протокол на ТЕЛК(НЕЛК): *
5. Информиран/а съм, че за включването му/й в услугата е необходимо да бъде извършена социална анкета от служител на Домашен социален патронаж
6. Информиран/а съм, че социалната анкета ще се проведе в дома мии съм съгласен/на с това.
7. Информиран/а съм, че ще заплащам потребителска такса за ползваната социална услуга.
Дата: 30.01.2023 г.

Необходими документи

Заявлението и приложените към него документи ще трябва да бъдат подписани, с помощта на "Квалифициран електронен подпис" (КЕП), на следващата стъпка от процеса (преди да бъде изпратено към администрацията).

Общината се задължава да не разпространява предоставените лични данни и да ги използва само за целите на настоящото заявление, съгласно чл.19 и чл. 20 от ЗЗЛД
Допълнителни документи към прикачения файл