Издаване на карта за безплатно паркиране на МПС, обслужващи хора с увреждания и използване на улеснения при паркиране - Община Брусарци

Информация за попълване на формуляра

Преди попълване се уверете че използвате устройство съвместимо със системата:

Преди изпращане се запознайте с информацията за предоставяне на услугата:

Моля, идентифицирайте се пред системата за да подадете заявление! Можете да направите това с помощта на бутона "Вход в системата" от горното меню.

ДО КМЕТА НА ОБЩИНА БРУСАРЦИ

З А Я В Л Е Н И Е
за издаване на карта за безплатно паркиране на МПС, обслужващо хора с трайни увреждания, и за използване на улеснения при паркиране
(Уникален идентификатор на административната услуга - 2012)

От:*

ЕГН:*

постоянен/настоящ адрес:

гр./с.:*

община:*

област:*

ул. (ж.к.):*

електронна поща:*

тел.:*

Упълномощено лице (придружител)

име:

Телефон:

Заявявам желанието си на основание чл. 99а от Закона за движение по пътищата и съгласно изискванията на
стандартизирания модел на Общността от Приложението към Препоръка 98 /376/ ЕО на Съвета от 4 юни 1998 г. да
ми бъде издадена „Карта за паркиране за хора с трайни увреждания”.

Известно ми е, че:

- картата е валидна само при присъствието на притежателя ѝ, като водач или пътник, придружена с решение на ТЕЛК/НЕЛК;

- картата се поставя на долния десен ъгъл на предното стъкло на МПС по такъв начин, че предната ѝ страна да е ясно видима за проверка.

Декларирам, че към датата на настоящото заявление:

- имам издадено експертно решение на ТЕЛК/НЕЛК с No:*

от дата:*

- не притежавам карта за безплатно паркиране на МПС, която обслужва хора с трайни увреждания и използване на улеснения при паркиране.

Известно ми е, че за неверни данни, посочени в тази декларация, нося наказателна отговорност по чл.313 от Наказателния кодекс.

Задължавам се при промяна в обстоятелствата, които дават право на ползване на тази карта в 7-дневен срок да уведомя общината и да върна картата.

Дата: 28.10.2025 г.

Необходими документи
1. Копие от нотариално заверено пълномощно, в случай че заявлението не се подава от лицето с увреждания. Списък с прикачени файлове:
2. Копие от свидетелството за регистрация на МПС / сверява се с оригинала при подаване на документи/; * Списък с прикачени файлове:
3. Актуална цветна снимка; * Списък с прикачени файлове:
4. Копие от решение на ТЕЛК/НЕЛК/ДЕЛК за освидетелстване на трайно намалената работоспособност или вид и степен на увреждане /сверява се с оригинала при подаване на документи/; * Списък с прикачени файлове:

Заявлението и приложените към него документи ще трябва да бъдат подписани, с помощта на "Квалифициран електронен подпис" (КЕП), на следващата стъпка от процеса (преди да бъде изпратено към администрацията).

Желая да получа резултат от административна услуга*:

Чрез лицензиран пощенски оператор на адрес:

като декларирам, че пощенските разходи са за моя сметка, платими при получаването на акта за вътрешни пощенски пратки, и съм съгласен документите да бъдат пренасяни от оператора за служебни цели.
Като вътрешна препоръчана пощенска пратка
Като вътрешна куриерска пратка
Като международна препоръчана пощенска пратка
Лично от звеното за административно обслужване
По електронен път чрез системата за сигурно електронно връчване
По електронен път на електронна поща:

Общината се задължава да не разпространява предоставените лични данни и да ги използва само за целите на настоящото заявление, съгласно чл.19 и чл. 20 от ЗЗЛД

Допълнителни документи към прикачения файл