Информация за попълване на формуляра

Преди попълване се уверете че използвате устройство съвместимо със системата:

Поддържани устройства

Преди изпращане се запознайте с информацията за предоставяне на услугата:

Информация за предоставяне на услугата
Моля, идентифицирайте се пред системата за да подадете заявление! Можете да направите това с помощта на бутона "Вход в системата" от горното меню.
ДО
КМЕТА НА ОБЩИНА БРУСАРЦИ
З А Я В Л Е Н И Е
за издаване на карта за безплатно паркиране на МПС, обслужващо хора с трайни увреждания, и за използване на улеснения при паркиране
(Уникален идентификатор на административната услуга - 2012)
От: *
ЕГН: *
постоянен/настоящ адрес:
гр./с.: *
община: *
област: *
ул. (ж.к.): *
електронна поща: *
тел.: *
Упълномощено лице (придружител)
име:
Телефон:
Заявявам желанието си на основание чл. 99а от Закона за движение по пътищата и съгласно изискванията на стандартизирания модел на Общността от Приложението към Препоръка 98 /376/ ЕО на Съвета от 4 юни 1998 г. да ми бъде издадена „Карта за паркиране за хора с трайни увреждания”.
Известно ми е, че:
- картата е валидна само при присъствието на притежателя ѝ, като водач или пътник, придружена с решение на ТЕЛК/НЕЛК;
- картата се поставя на долния десен ъгъл на предното стъкло на МПС по такъв начин, че предната ѝ страна да е ясно видима за проверка.
Декларирам, че към датата на настоящото заявление:
- имам издадено експертно решение на ТЕЛК/НЕЛК с No: *
от дата: *
- не притежавам карта за безплатно паркиране на МПС, която обслужва хора с трайни увреждания и използване на улеснения при паркиране.
Известно ми е, че за неверни данни, посочени в тази декларация, нося наказателна отговорност по чл.313 от Наказателния кодекс.
Задължавам се при промяна в обстоятелствата, които дават право на ползване на тази карта в 7-дневен срок да уведомя общината и да върна картата.

Дата: 28.03.2024 г.

Необходими документи
1. Актуална цветна снимка *
Списък с прикачени файлове:

Заявлението и приложените към него документи ще трябва да бъдат подписани, с помощта на "Квалифициран електронен подпис" (КЕП), на следващата стъпка от процеса (преди да бъде изпратено към администрацията).

Желая да получа резултат от административна услуга*:
  • като декларирам, че пощенските разходи са за моя сметка, платими при получаването на акта за вътрешни пощенски пратки, и съм съгласен документите да бъдат пренасяни от оператора за служебни цели.

Общината се задължава да не разпространява предоставените лични данни и да ги използва само за целите на настоящото заявление, съгласно чл.19 и чл. 20 от ЗЗЛД
Допълнителни документи към прикачения файл