Приемна грижа - Община Дългопол | Електронни административни услуги

Информация за попълване на формуляра

Преди попълване се уверете че използвате устройство съвместимо със системата:

Моля, идентифицирайте се пред системата за да подадете заявление! Можете да направите това с помощта на бутона "Вход в системата" от горното меню.

ДО
КМЕТА НА ОБЩИНА ДЪЛГОПОЛ

З А Я В Л Е Н И Е - Д Е К Л А Р А Ц И Я
За ползване на социални услуги

От: *

ЕГН: *

Телефон: *

Електронна поща: *

1.Кандидат:

Име: *

ЕГН: *

Образование: *

Месторабота: *

Гражданство: *

Адрес:*

Телефон:

GSM:

На какъв език се говори в семейството: *

Владеете ли Български език добре: *

Религия: *

Съпруг/а:

Име: *

ЕГН: *

Образование: *

Месторабота: *

Гражданство: *

2. Желая да предоставям приемна грижа като: : *

Доброволно приемно семейство

Професионално приемно семейство

3.Финансово и икономическо състояние:

Среден месечен доход на член от семейството (лв): *

Жилище: : *

Собствено

Под наем

Брой стаи

Трудова заетост: *

Доходи от други източници: *

4.За какво дете бихте искали да се грижите:*

5.Непълнолетни деца живеещи в семейство:

Лице 1

Име:

Пол:

Гражданство:

Образование:

Връзка с кандидата:

Лице 2

Име:

Пол:

Гражданство:

Образование:

Връзка с кандидата:

Лице 3

Име:

Пол:

Гражданство:

Образование:

Връзка с кандидата:

6.Други членове на домакинството, включително съжителстващите на семейни начала с кандидата, пълнолетни синове и дъщери, живеещи в дома:

Лице 1

Име:

Пол:

Гражданство:

Образование:

Връзка с кандидата:

Лице 2

Име:

Пол:

Гражданство:

Образование:

Връзка с кандидата:

7. Индивидуални препоръки (Назовете двама поръчители, които могат да дадат информация за Вас.):

Поръчител 1

Име: *

Поръчител 1

Адрес: *

Телефон: *

Поръчител 2

Име: *

Поръчител 2

Адрес: *

Телефон: *

Поръчител 2

8. Причини, поради които кандидатствате за приемно семейство:*

Дата: 21.11.2024 г.

Необходими документи

Заявлението и приложените към него документи ще трябва да бъдат подписани, с помощта на "Квалифициран електронен подпис" (КЕП), на следващата стъпка от процеса (преди да бъде изпратено към администрацията).

Общината се задължава да не разпространява предоставените лични данни и да ги използва само за целите на настоящото заявление, съгласно чл.19 и чл. 20 от ЗЗЛД

Допълнителни документи към прикачения файл