Център за социална рехабилитация и интеграция - Община Дългопол

Информация за попълване на формуляра

Преди попълване се уверете че използвате устройство съвместимо със системата:

Моля, идентифицирайте се пред системата за да подадете заявление! Можете да направите това с помощта на бутона "Вход в системата" от горното меню.

Център за социална рехабилитация и интеграция

З А Я В Л Е Н И Е
за ползване на социални услуги, делегирани от държавата дейности

От: *

ЕГН: *

Лична карта №: *

Издадена от: *

Издадена на: *

Постоянен адрес:*

Настоящ адрес (копие на "Постоянен адрес", ако съвпада):*

Телефон за връзка: *

Електронна поща: *

Данни за настойник/попечител:

ЕГН:

Лична карта №:

Издадена от:

Издадена на:

Постоянен адрес:

Настоящ адрес (копие на "Постоянен адрес", ако съвпада):

Телефон за връзка:

Електронна поща:

Уведомен(а) съм, че социални услуги в специализирани институции се предоставят само след изчерпване на възможностите за предоставяне на социални услуги в общността, съгласно чл. 16, ал. 2 от Закона за социално подпомагане.

Консултиран(а) съм, относно всички видове социални услуги, които мога да ползвам, включително и информация относно профила на услугите и условията за заплащане и освобождаване от такса за ползването им, съгласно чл. 40, ал. 6 от Правилника за прилагане на Закона за социално подпомагане.

УВАЖАЕМИ Г-Н / Г-ЖО ДИРЕКТОР,

Желая да ползвам следните социални услуги:*

Дата: 21.11.2024 г.

Необходими документи

Заявлението и приложените към него документи ще трябва да бъдат подписани, с помощта на "Квалифициран електронен подпис" (КЕП), на следващата стъпка от процеса (преди да бъде изпратено към администрацията).

Общината се задължава да не разпространява предоставените лични данни и да ги използва само за целите на настоящото заявление, съгласно чл.19 и чл. 20 от ЗЗЛД

Допълнителни документи към прикачения файл