Заявление-декларация отпускане на еднократна финансова помощ за новородено или осиновено дете - Община Троян

Информация за попълване на формуляра

Преди попълване се уверете че използвате устройство съвместимо със системата:

Моля, идентифицирайте се пред системата за да подадете заявление! Можете да направите това с помощта на бутона "Вход в системата" от горното меню.

ДО
КМЕТА НА ОБЩИНА ТРОЯН

З А Я В Л Е Н И Е - Д Е К Л А Р А Ц И Я
за отпускане на еднократна финансова помощ за новородено или осиновено дете
(Комплексна административна услуга)

1. От: *

ЕГН: *

Постоянен адрес:

Град/село: *

Община: *

Област: *

Улица: *

Настоящ адрес:

Град/село:

Община:

Област:

Улица:

Телефон за контакт: *

E-mail: *

2. Данни за втория родител или осиновител:

ЕГН:

Постоянен адрес:

Град/село:

Община:

Област:

Улица:

Настоящ адрес:

Град/село:

Община:

Област:

Улица:

УВАЖАЕМИ/А ГОСПОДИН/ЖО КМЕТ,

Моля, да ни бъде отпусната еднократна финансова помощ за новороденото или осиновеното ни дете: *

Родено/осиновено на: *

г., в размер на 450 (четиристотин и петдесет) лева, съгласно решение № 856 от протокол № 38 от 26.01.2023 г. на Общински съвет Троян.

Д Е К Л А Р И Р А М Е :

следните обстоятелства:

1. Детето е: *

2. Детето не е дадено за осиновяване.
3. Детето не е настанено за отглеждане в семейство на роднини или близки или в приемно семейство по реда на чл. 26, ал. 1 от Закона за закрила на детето.
4. Не съм/сме лишен/и от родителски права и родителските ми/ни права не са ограничени.
5. Имам/ме непрекъснати здравно осигурителни права.
6. Нямам/ме задължения към община Троян.

Известно ми е, че:
За деклариране на неверни данни нося наказателна отговорност по чл. 313 от НК и следва да възстановя/им неправомерно получената финансова помощ.

Дата: 02.05.2024 г.

Необходими документи
1. Справка/служебна бележка/удостоверение за банкова сметка на родител/осиновител * Списък с прикачени файлове:
2. Нотариално заверено пълномощно Списък с прикачени файлове:
3. Други документи Списък с прикачени файлове:

Желая да получа резултат от административна услуга*:

Чрез лицензиран пощенски оператор на адрес:
като декларирам, че пощенските разходи са за моя сметка, платими при получаването на акта за вътрешни пощенски пратки, и съм съгласен документите да бъдат пренасяни от оператора за служебни цели.
Като вътрешна препоръчана пощенска пратка
Като вътрешна куриерска пратка
Като международна препоръчана пощенска пратка
Лично от звеното за административно обслужване
По електронен път чрез системата за сигурно електронно връчване
По електронен път на електронна поща:

Предоставените от вас лични данни се събират и обработват за нуждите на административната услуга, поискана от вас, на основание чл.6, т.1, б. “д“, предл. второ от Регламент (ЕС) 2016/679 на европейския парламент и на съвета от 27 Април 2016 година относно защитата на физическите лица във връзка с обработването на лични данни и относно свободното движение на такива данни. Не предоставянето на личните ви данни за целите на настоящата административна услуга, може да доведе до прекратяване на производството.

Допълнителни документи към прикачения файл