Дневен център за подкрепа на деца и младежи с увреждания и техните семейства - Община Троян

Информация за попълване на формуляра

Преди попълване се уверете че използвате устройство съвместимо със системата:

Моля, идентифицирайте се пред системата за да подадете заявление! Можете да направите това с помощта на бутона "Вход в системата" от горното меню.

Дневен център за подкрепа на деца и младежи с увреждания и техните семейства

З А Я В Л Е Н И Е

От: *

ЕГН: *

Лична карта №: *

Издадена от: *

Издадена на: *

Постоянен адрес:*

Настоящ адрес (копие на "Постоянен адрес", ако съвпада):*

Телефон за връзка: *

Електронна поща: *

Данни за настойник/попечител:

ЕГН:

Лична карта №:

Издадена от:

Издадена на:

Постоянен адрес:

Настоящ адрес (копие на "Постоянен адрес", ако съвпада):

Телефон за връзка:

Електронна поща:

Желая да ползвам следните социални услуги::*

Друго, което бих искал/а да посоча:

Дата: 21.11.2024 г.

Необходими документи
1. Копие от експертно решение на ТЕЛК, НЕЛК (прилага се служебно) или копие от медицински протокол на лекарска консултативна комисия Списък с прикачени файлове:
2. Копие от съдебно решение за поставяне под запрещение или копие от удостоверение от органа по настойничество и попечителство Списък с прикачени файлове:
3. Декларация за принадлежност към целевата група (Приложение 4) * Списък с прикачени файлове:
4. Карта за участие (Приложение 5) Списък с прикачени файлове:
5. Декларация за съгласие за обработка на лични данни (Приложение 1) * Списък с прикачени файлове:
6. Попълнена бланка за услуга * Списък с прикачени файлове:
7. Други документи Списък с прикачени файлове:

Предоставените от вас лични данни се събират и обработват за нуждите на административната услуга, поискана от вас, на основание чл.6, т.1, б. “д“, предл. второ от Регламент (ЕС) 2016/679 на европейския парламент и на съвета от 27 Април 2016 година относно защитата на физическите лица във връзка с обработването на лични данни и относно свободното движение на такива данни. Не предоставянето на личните ви данни за целите на настоящата административна услуга, може да доведе до прекратяване на производството.

Допълнителни документи към прикачения файл